Introducción

Se notifica un evento adverso grave en el Hospital San Pedro, la hoja de incidencia indica: “paciente de 93 años hospitalizado en el servicio de medicina con diagnóstico principal de fractura de cadera, con antecedentes de demencia senil e HTA. Fue atendido el domingo por el terapeuta, quien realiza la atención requerida, para lo cual suelta las contenciones y moviliza al paciente en su cama. Cuando finaliza su atención, no coloca las contenciones al paciente. El paciente sufre una caída al pasar por encima la barandilla de la cama y caer al suelo”.